ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Москва.
А.В. Лобачев, А.А. Марченко, С.А. Никольская, Е.В. Бугорский
О важном медицинском и социальном значении когнитивных нарушений (КН) при органических заболеваниях головного мозга говорит огромная их распространенность среди населения, которая оценивается в 3–11% у лиц в возрасте старше 65 лет и 5–25% – старше 85 лет, а также особенностью заболевания, которая характеризуется хроническим, часто прогредиентным течением, приводящим во многих случаях к инвалидности больных. Говоря о динамике распространенности этой патологии можно отметить, что данная проблема актуальна и для Вооруженных Сил России, что связано как увеличением срока службы военнослужащих по контракту, так и спецификой профессиональной деятельности, отличающейся подверженностью опасности ЧМТ (черепно-мозговая травма). Написанное свидетельствует о необходимости усовершенствования существующих методов диагностики, лечения и реабилитации этой категории больных. В диагностическом плане выявление когнитивных расстройств базируется на широком использовании различных нейропсихологических методик, среди которых наибольшее распространение получила Шкала краткого исследования психического статуса (Mini-mental State Examination – MMSE). Однако сегодня для принятия окончательного решения о тяжести патологии использование MMSE не рекомендовано, поскольку, как было сказано, диагностическая ценность этой методики не является исключительной, а носит в определенной степени избирательный характер, и она мало функциональна в отношении легких когнитивных нарушений, что обусловлено низкой чувствительностью к нарушениям памяти и исполнительных функций на начальных стадиях их возникновения. Более подробной и, соответственно, более чувствительной системой тестов является Монреальская шкала оценки когнитивных функций или MoCA тест.
Данная шкала в настоящее время рекомендуется большинством современных специалистов в области когнитивных нарушений. Чувствительность и специфичность MoCAтеста более высокая (90 и 87% соответственно) по сравнению с MMSE, поэтому Монреальская когнитивная шкала годится для выявления не только выраженных, но и умеренных когнитивных нарушений пациентов для выявления когнитивной дисфункции со значениями теста MMSE более 26 баллов. Однако система формализованной оценки MoCA-теста не имеет градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла и мало не пригодна для исследования динамики легких когнитивных расстройств на начальных стадиях их появления, которые проходят незамеченными, тем самым не реализуется возможность замедлить когнитивное снижение. Приведенная информация обусловливает целесообразность расширения диагностического процесса более чувствительными инструментами для ранней диагностики когнитивных нарушений при органических заболеваниях головного мозга. В терапевтическом понимании в настоящее время наиболее активно разрабатываются и применяются фармакологические методы коррекции когнитивных нарушений, тогда как физиотерапевтическим методам, таким как электростимуляция, уделяется гораздо меньше внимания, что связано с недостаточной исследованностью вероятных механизмов их терапевтических свойств и эффективностью данных методов. Среди методов электро-стимуляйции при лечении ОЗГМ наибольшее внимание уделяется транскраниальной электростимуляции, изучению которой сегодня посвящено более 500 текущих клинических исследований. Уже было доказано, что транскраниальная стимуляция оказывает положительное влияние на концентрацию внимания, скорость обучения и вербальную память, причем терапевтический эффект свойственен устойчивостью и долгосрочностью. Однако широкое внедрение этого метода тормозит отсутствие стандартизированных систем в доказательной базе и высокий разброс результатов в использовании различных приборов. Транслингвальная электростимуляция является новым и, как следствие, малоизвестным и не распространенным видом неинвазивной стимуляции головного мозга (ГМ) с использованием биологической обратной связи посредством модулирующего воздействия через ядра тройничного и лицевого нервов на стволовые структуры ГМ. Это сертифицированный и безопасный метод активации процессов нейропластичности, эффективность которого доказана при различных заболеваниях центральной нервной системы, при травмах, рассеянном склерозе, последствиях инсульта, при черепно-мозговых травмах. Было проверено, что транслингвальная электростимуляция оказывает положительное влияние на уменьшение вестибулярной дисфункции у пациентов в ранние сроки после оперативного вмешательства – стапедопластики. Результаты другого исследования, подтверждают о позитивной динамике неврологических показателей у больных в раннем восстановительном периоде инсульта в виде достоверного уменьшения степени пареза, постепенного регресса чувствительных и координаторных нарушений. При этом в зарубежной и отечественной литературе отсутствуют какие-либо сведения об исследованиях с применением этого метода в области психиатрии, на чем и основана актуальность данной работы. Цель исследования – определить целесообразность и необходимость использования транслингвальной нейростимуляции в лечебном процессе у пациентов с органическим заболеванием головного мозга для улучшения когнитивных показателей в ранний период заболевания. В исследовании приняли участие 31 пациент клиники психиатрии ВМА с установленным диагнозом из рубрики F00–F09 (органические, включая симптоматические психические расстройства) за исключением больных с деменцией, эпилепсией, психотическими расстройствами и выраженными видимыми аффективными нарушениями. У всех пациентов было получено информированное согласие в письменном виде.
Средний возраст пациентов составлял 66,5±7,5 лет; длительность заболевания 20,7±10,1 лет. Все испытуемые страдали гипертонической болезнью, артериальной гипертензией, энцефалопатией и получали лекарственную терапию в соответствии с нормами оказания психиатрической помощи. Пациенты были случайным образом разделены на две команды: основная группа – 21 человек, в которой проводились тренинги с нейростимуляцией, и группа контроля – 10 человек, получавшая плацебо-процедуры.
Для диагностики когнитивных и аффективных нарушений использовались стандартные психодиагностические методы: MMSE [7], МоСА-тест [9] и Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Оценка когнитивных функций до и после проведения тренингов осуществлялась на базе предъявления черно-красной таблицы Горбова-Шульте, методики «Заучивание слов» А.Р.Лурия и субтестов Векслера на ассоциативное и механическое запоминание. Коррекцию когнитивных функций проводили с использованием портативного стимулятора PoNS (Понс) и блока логических флеш-игр «Lumosity» (Lumos Labs, Сан-Франциско, Калифорния), направленных на тренировку запоминания и внимания. Использовались следующие модули: «Lost in migration» («Особенности миграции») – тренажер скорости реакции; «Числа» – для тренировки навыка визуальной структуризации; «Follow that frog» («Следуй за лягушкой») – для навыка непоследовательного воспроизведения возрастающего объема информации; «Memory matrix» («Матрица памяти») – для запоминания местонахождения предметов, активизации памяти на визуальные структуры; «Short-term memory» («Кратковременная память») – для развития кратковременной зрительной памяти. Тренинги проводились ежедневно, их длительность составляла 20 минут – это связано с особенностью программного обеспечения стимулятора и безопасности пациентов. Всего было проведено по 10 индивидуальных тренировок со всеми пациентами исследованных групп. У 10 пациентов группы контроля стимулятор был выключен во время проведения тренингов. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistika 10.0 for Windows» Statsoft. Результаты обсуждались в соответствии с планом исследования. На первом этапе нами использовалась скрининговая Госпитальная шкала тревоги и депрессии для исключения из исследования пациентов с клинически выраженной тревогой/депрессией (11 баллов и выше) в связи с возможным негативным последствием данных аффективных расстройств на когнитивные функции. Средние значения по данным шкалам составляли 6,2±0,95 и 7,2±1,7 баллов соответственно среди всех пациентов и не были достоверно различны в группе исследования и контроля. Шкала MMSE использовалась нами для исключения дементной стадии нарушения когнитивных функций, так как пациенты этой группы были бы ограничены или лишены возможности полноценного прохождения когнитивных занятий, сопряженных с использованием ПК. Таким образом, пациенты с баллами ниже 26 по шкале MMSE были исключены из нашего исследования. Однако полученные данные показывают, что, несмотря на верифицированные диагнозы органического заболевания головного мозга у всех пациентов, данные нейропсихологического тестирования не позволяли верифицировать диагностические заключения: и по шкале MMSE, и по MoCА-тесту средне-групповые результаты в основной и контрольной группах находились в диапазоне «нормы» (28,5±1,7 и 28,3±2,1 баллов; 23,5±3,5 и 24,0±5,1 баллов, соответственно). Более высокую чувствительность показали тесты Векслера и Лурия, а также таблицы Горбова-Шульте. Кроме того, они позволяли отследить динамику когнитивных функций в ходе исследования. Как следует из представленных данных, значимое улучшение в основной группе отмечалось в способности к запоминанию слов (до: 8,0±3,2 попытки; после: 6,3±1,1 попытки) и субтесте Векслера на механическую память (до: 10,2±0,5 цифры; после: 14,7±8,6 цифры). В то же время на после тренинговом этапе на уровне тенденции наблюдалось ухудшение результатов по первым двум заданиям таблицы ГорбоваШульте, и только в третьем задании было отмечено достоверное уменьшение скорости его выполнения у группы исследования (до: 447,2±232,8 сек; после: 382,66±118,5 сек). Также в основной группе не было выявлено и значимых изменений в ассоциативной памяти, тогда как в контрольной группе все различия были недостоверны. Объективное улучшение в основной группе (21 человек) отмечалось и по результатам выполнения тренингов, более заметное в заданиях «Лягушка», «Миграция» и «Матрица памяти», тогда как в тренинге «Кратковременная память» значимых изменений выявлено не было. В контрольной группе, напротив, в большинстве заданий наблюдалось ухудшение результатов, как следствие, связанное, с накоплением усталости на фоне низких адаптивных резервов. Кроме того, следует отметить, что проведение тренингов с PoNS стимуляцией не вызвало ни у одного из пациентов каких-либо побочных эффектов и изменений.
Выводы:
- При раннем распознавании когнитивных нарушений у пациентов с органическим заболеванием головного мозга использование стандартных нейропсихологических методик (MMSE, MoCAтест) целесообразно дополнить использованием тестов «10 слов» А.Р.Лурия, Векслера и ГорбоваШульте.
- Использование метода транслингвальной нейростимуляции аппаратом PoNS в комплексе с когнитивной тренировкой в комплексной терапии органических заболеваний головного мозга позволяет достигать значимого улучшения когнитивных функций, прежде всего, внимания и оперативной памяти.
ЛИТЕРАТУРА 1. Адамбаев З.И., Пулатов А.А. Опыт применения транслингвальной нейростимуляции в сочетании с цитофлавином у больных в раннем восстановительном периоде // Материалы XVII Всеросс. научнопрактич. конференции с междунар. участием «Давиденковские чтения». 2015. С. 5. 2. Альманах психологических тестов. М.: КСП, 1995. 400 с. 3. Борисов Д.Н., Русев И.Т., Коровин Р .А., Барановский А.М. Структура и динамика заболеваемости военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации в 2004-2013 гг. [Электронный ресурс] // URL: http://www.medline.ru 2015. Т. 16. С. 587–595. 4. Киреев П.В., Вавилова А.А. Опыт применения транслингвальной стимуляции для уменьшения вестибулярной дисфункции у пациентов в ранние сроки после стапедопластики // Материалы VII ежегодной научно-практич. конф. с междунар. участием «Нарушения слуха и современные технологии реабилитации». 2014. С. 20. 5. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы // Consilium Medicum. 2012. № 2. С. 55–61. 6. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Washington, DC, London, England. 947 p. 7. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. 1975. Vol. 12, N 3. P. 189–198. 8. Freitas S. et al. Montreal Cognitive Assessment: validation study for mild cognitive impairment and Alzheimer disease // Alzheimer Dis. Assoc Dis. 2013. Vol. 27, N 1. Р. 37–43. 9. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V., Charbonneau S., Whitehead V. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment // J. Am. Geriatr. Soc. 2005. Vol. 53, N 4. P. 695–699. 10. Roy L.B., Sparing R., Fink G.R. Modulation of attention functions by anodal tDCS on right PPC // Neuropsychologia. 2015. Vol. 74. P. 96–107. 11. Wechsler D. The Measurement of Adult Intelligence. Baltimore (MD): Williams & Witkins, 1939. 229 p. 12. Yen Looi C., Duta M., Brem A.K. Combining brain stimulation and video game to promote long-term transfer of learning and cognitive enhancement // Sci. Rep. 2016. Vol. 6. P. 1–11. 13. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67, N 6. P. 361–370.
МЕТОД ТРАНСЛИНГВАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОРГАНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА А.В. Лобачев, А.А. Марченко, С.А. Никольская, Е.В. Бугорский В статье изложены результаты изучения эффективности коррекции когнитивных нарушений у больных с органическим заболеванием головного мозга, основанной на транслингвальной стимуляции в сочетании с когнитивной тренировкой. Показано, что наибольший эффект отмечается в восстановлении функций внимания и «механической» кратковременной памяти, тогда как ассоциативная память менее подвержена изменениям в процессе коррекции. Приведенные результаты позволяют рекомендовать указанные тренинги в системе лечебно-реабилитационной работы психиатрических и общесоматических медицинских учреждений. Ключевые слова: транслингвальная электростимуляция, когнитивные нарушения, органическое заболевание головного мозга.
USE OF TRANSLINGUAL ELECTRIC STIMULATION IN COMPREHENSIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH ORGANIC BRAIN DISORDER A.V. Lobachev, A.A. Marchenko, S.A. Nikolskaya, E.V. Bougorsky This article presents the results of investigation concerning treatment of cognitive disorders in patients with organic brain disorder using translingual stimulation in combination with cognitive training. The strongest effect is found with recovery of attention and ‘mechanical’ short-term memory while associative memory does not seem to respond so much to this correction method. The results allow to advise the mentioned training as a part of treatment and rehabilitation package in psychiatric and general medical facilities. Key words: translingual electric stimulation, cognitive disorders, organic brain disorder.
Лобачев Александр Васильевич – кандидат медицинских наук, докторант кафедры психиатрии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; e-mail: doctor.lobachev@gmail.com Марченко Андрей Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, e-mail: andrew.marchenko@mail.ru Никольская Софья Андреевна – ординатор кафедры психиатрии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ; e-mail: sofi a.nikol13@gmail.com Бугорский Евгений Владимирович – научный сотрудник ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»; e-mail: info@nemotomed.ru