Неинвазивная нейростимуляция в посткоматозном периоде

Комплексная стимуляция нейропластических свойств мозга у пациентов​  реанимационного профиля

Н.И.Усольцева, А.Д. Родионова, Е.Е.Шевцова.

Тема научно-исследовательской работы:​

«Неинвазивная нейростимуляция в посткоматозном периоде пациентов, перенесших тяжелые повреждения​ головного мозга»​

Тематика научных исследований:

– лаборатория изучения интегративной деятельности головного мозга и восстановления сна;

– лаборатория восстановления глотания, фонации, речи.

Мультисенсорная нейростимуляция ​пациентов в состоянии  минимального сознания.

Пилотное исследование 2 года; 55 пациентов.

– Работа над ​клиническим ​протоколом​

– Формирование​ методики​ восстановления ​сознания.

Целью исследования явилось изучение эффективности применения метода транслингвальной нейростимуляции (ТЛС) для реабилитации пациентов с когнитивными и двигательными нарушениями различного генеза в сочетании с методом транскраниальной магнитной стимуляция (ТМС).​

Гипотеза исследования: ​

Мы предположили, что раннее и интенсивное начало реабилитационных психолого-педагогических мероприятий, наряду с нейромоторной реабилитацией,лечебным процессом и применением методик ТЛС и ТМС  будет способствовать повышению реабилитационного потенциала и улучшению реабилитационного прогноза пациентов в состоянии минимального сознания.​

Проводящие пути с точки зрения направления проведения импульса могут быть разделены на две большие группы – афферентные и эфферентные. ​

Метод ТЛС обеспечивает восстановление афферентных связей. Метод ТМС стимулирует эфферентные  проводящие импульсы.

Методика транслингвальной нейростимуляции

Устройство PОNS предназначено для лечения хроническогонарушения равновесия и преодоления когнитивных расстройств у пациентов с последствиями очаговых поражений головного мозга различной степени тяжести в сочетании с применением физиотерапии.​

В 2016 году для транслингвальной нейростимуляции компанией 

“Медтехника М”  был выпущен прибор “Нейропорт” – аналог устройства PОNS.

Отличительными особенностями методики  транслингвальной стимуляции является неинвазивное и физиологическое воздействие на структуры ствола мозга, паллидарно-мозжечковые, таламо-паллидарные, пирамидно-стриарные и постцентральные структуры коры головного мозга, отвечающие за когнитивные и двигательные функции.​

По истечении 20 минутной процедуры, наблюдается четко выраженный остаточный эффект, длящийся от 4 до 5 часов.​

При 2-х недельном цикле тренировок начинается активное восстановление орофарингеальной фазы глотания, когнитивных  функций, в том числе речи, координации движений, пространственных и соматогностических функций,  отмечается повышение статической и динамической выносливости. ​

На фоне улучшения когнитивных и двигательных функций возможно с максимальной эффективностью проводить дополнительные​ реабилитационные процедуры​.

Пациент Р-в, 1992г/р​

При поступлении 31.07.2018 г.  –  состояние тяжелое. Синдромальный диагноз: персистирующее вегетативное состояние ​

Клинический диагноз:​

Последствия тяжелой сочетанной травмы (ДТП) от 27.06.2018: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, острая субдуральная гематома правой и левой лобно- теменной области среднего объема, диффузное аксональное повреждение.​

Протокол исследования когнитивных функций в раннем периоде реабилитации

При поступлении: реабилитационный потенциал низкий 
(по МКФ 70-80 %)

Реабилитационный прогноз сомнительный, неопределенный, что обусловлено основным клиническим диагнозом.

МРТ головного мозга от 01.08.2018: ​

Состояние после ОЧМТ: множественные патологические очаги, преимущественно  в лобных  и теменных долях головного мозга, области базальных ядер и мозолистого тела, при данной Мр-картине нельзя исключить диффузно-аксональное повреждение головного мозга (ДАП).

Основные направления комплексной нейрореабилитации​

определение реабилитационного потенциала​;

восстановление функции глотания;​

стимуляция голосовых реакций;​

оценка и восстановление когнитивных функций, в том числе речевой, преодоление комплексной моторной апраксии;​

расширение объема коммуникации ;​

нормализация положения кисти и пальцев, необходимая для формирования зрительно-моторной координации​;

адаптация к вертикальному положению и к дозированным физическим упражнениям​;

восстановление координации и баланса тела сидя и стоя;  ​

восстановление навыков самообслуживания​;

уточнение дальнейшего реабилитационного прогноза.

Основные направления психолого-педагогической работы:

-нормализация тонуса мышц орально-артикуляционного аппарата;​

-нормализация безусловных оральных рефлексов; восстановление функции глотания; ​

-стимуляция эмоциональных реакций; развитие зрительной фиксации и прослеживания; ​

-выработка слухового сосредоточения; ​

-нормализация положения кисти и пальцев, необходимая для восстановления зрительно-моторной координации.

Метод ТЛС

Транслингвальная стимуляция – компенсаторные возможности и реабилитационный потенциал пациентов тесно связаны с  имеющейся способностью к функциональным перестройкам корковых связей, обозначаемых термином «пластичность мозга». Отмечается увеличение нейронной активности  определенной структуры после стимуляции ее афферентного входа.

Динамический эпикриз ​от 10.09. 2018

Первичным дефектом является нарушение дыхания, глотания, фонации, мышечного тонуса орально-артикуляционного аппарата по типу спастичности. Проведено 38 сеансов  транслингвальной нейростимуляции (аппарат «Нейропорт») в сочетании с методом мультисенсорной нейростимуляции.

 

Методика нейроэнергокартирования – высокоинформативный метод оценки функционального состояния мозга.

Исследование  осуществляется до и после транслингвальной нейростимуляции. Нормальный уровень и вид нейрометаболизма окрашен на НЭК в зеленый цвет. Причем нормальные показатели рассчитывает прибор, исходя из возраста, пола.

 

16.10.2018 г. Динамика состояния:​

За период нахождения в условиях реанимационного отделения состояние пациента с положительной динамикой в неврологическом статусе  –  пациент в минимальном сознании (+), понимает обращенную речь, выполняет простые команды. ​

Самостоятельно присаживается в постели, с помощью инструктора стоит около кровати. ​

Пациент деканюлирован, дыхание свободное через естественные дыхательные пути. Глотание восстановлено частично: ест пюреобразную пищу с ложки, пьет воду не поперхивается в положении сидя.

C 17.10.2018г. ​

Второй этап реабилитации – пациент Р-в переведен в неврологическое отделение реабилитации с положительной динамикой.​

Основными задачами на втором этапе реабилитации с пациентом в неврологическом отделении нейрореабилитации явились общая активизация и растормаживание базовых уровней психических функций, создание мотивации к восстановительному обучению.

Оценка эффективности методов когнитивной ​мультисенсорной нейростимуляции​пациентов в состоянии  минимального сознания.

Возможности учета динамических изменений функциональной активности коры и объективизации ответной реакции мозга на вмешательство предоставляет методика оценка ваго-симпатического статуса, основанная на вариабильности сердечного ритма при помощи аппарата ANI.

Отмечается динамика в восстановлении символического кинестетического и кинетического праксиса. Диалогическая речь представлена невербальными ответами движением головы («да, нет»).  Инструкции выполняет – показывает пальцами «зайчика», «козу», воздушный поцелуй. Изображает, как ест, пьет, улыбается, дует. Доступен счет на пальцах в пределах десяти. Трудности включения в деятельность, колебания произвольного внимания.

Программа менялась, и большее внимание уделяли  восстановлению сознания и речи,  расширению объёма слухо-речевого внимания и памяти,  зрительной памяти и т.д. ​

Осуществляли клиническое наблюдение и психолого-педагогическое тестирование.​

У пациента Р-ва отсутствовали противопоказания к проведению рТМС – отсутствовала эпиактивность на ЭЭГ ​

В период с 24.10.2018г. по 05.11.2018г.  пациент получил активную высокочастотную рТМС на ДЛПФК в течение последовательных 5 дней в неделю с двухдневным перерывом, общим курсом 10 процедур. Интенсивность стимуляции составила 90% от найденного порога вызванного мышечного ответа. Общее количество стимулов за процедуру составило 1000. Нежелательных явлений за время проведения стимуляции отмечено не было.

Обследование 19.11.2018:   ​

Пациент контактен, относительно ориентирован. Эмоциональный фон ровный. Поведение правильное, простые инструкции понимает и выполняет, результатами интересуется формально. Начинает  ходить. Парез в правых конечностях регрессировал до 3-4 баллов. В ходе обследования отмечаются  нейродинамические нарушения в виде инертности, замедления темпа деятельности, флуктуаций произвольного внимания, истощаемости. ​

Динамический праксис – негрубо нарушен: отмечаются трудности самостоятельного усвоения двигательной программы, персеверации. Кинестетический праксис – без выраженных нарушений, замедление темпа выполнения проб, усиление зрительного контроля. Пространственный праксис – с ошибками вследствие нарушения произвольного внимания. Примитивный самостоятельный рисунок возможен.

В результате курса нейрореабилитации в состоянии когнитивных функций больного была достигнута значительная положительная динамика.

Данные нейрофизиологического обследования​

При поступлении на ЭЭГ –  выраженные медленно-волновые изменения в левой височной области, абсолютное преобладание генерализованного тета-ритма. Но регистрировался правильно расположенный симметричный альфа-ритм малой мощности (прогностически благоприятный признак) и в ряде эпох – бета-ритм в правой височно-теменной области (компенсаторная активация сохранённого правого полушария). Признаки судорожной готовности.

После курса нейрореабилитации   на ЭЭГ  – выраженная положительная динамика: негрубые очаговые (локальные) изменения в левой лобно-передневисочной области, нормализация альфа-ритма, остаётся  умеренная дисфункция диэнцефальных структур  в виде генерализованных тета-ритмов.

На УЗДГ снижение скоростных параметров кровотока  в общих сонных артериях, передней мозговой артерии  и позвоночной артерии слева. Параметры УЗДГ без существенной динамики на протяжении повторных курсов НР.

Динамика по данным нейропсихологического тестирования

Таким образом, курс нейрореабилитации проходил с положительной динамикой. В состоянии двигательной,  когнитивной и эмоциональной сферах отмечаются существенные качественные достижения: пациент частично себя обслуживает, понимает обращенную речь, может невербально общаться, адекватен в поведении. Степень выраженности вербального дефицита изменилась с очень грубой на среднюю.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code