Транслингвальная стимуляция в комплексной системе восстановления функции поддержания равновесия у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения

Проведена клиническая оценка эффективности применения метода транслингвальной электростимуляции в системе комплексного лечения нарушения функции поддержания статического и динамического равновесия у пациентов с отдаленными последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.
С целью улучшения устойчивости проводилась тренировка функции поддержания равновесия путем последовательного выполнения пациентом упражнений в положении стоя и в движении.

Всего обследовано 6 пациентов. Каждому проводилось два курса лечения по 10 процедур.
Во время второго курса выполнение упражнений дополнялось транслингвальной электростимуляцией во время процедуры. Общее время тренировки составляло 20 минут на процедуру.
Для оценки эффективности использовались шкалы: шкала Берга, шкала «встань и иди» на10 метров и ВАШ (оценивалась удовлетворенность пациента).

Показано, что совместное использование тренировки в сочетании с транслингвальной электростимуляцией более эффективно, чем изолированное использование упражнений.
Хорошо переносится пациентами, способствует повышению их комплаентности. Отсутствие необходимости использовать стационарное оборудование позволяет использовать предлагаемую методику на всех этапах реабилитационного лечения пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, в том числе и самостоятельно под динамическим контролем врача.

Вопросы восстановления и компенсации утраченных функций у пациентов с заболеваниями
нервной системы лежат в основе всех лечебных и реабилитационных мероприятий.
Одной из наиболее частых жалоб у пациентов с заболеваниями нервной системы,
являются жалобы на нарушение нарушения равновесия и головокружение (которое при уточнении также оказывается следствием нарушений равновесия) в положении стоя и при движении.
Поскольку функция поддержания равновесия является одной из базовых и важнейших, работа с ней является очень эффективной в комплексном лечении широкого спектра заболеваний нервной системы,
в том числе и у пациентов с отдаленными последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, когда нарушения равновесия являются ведущим клиническим синдромом, а резервы улучшения состояния кажутся исчерпанными. Реабилитация на поздних этапах осложняется отсутствием возможности использовать стационарное оборудование (стабилометрические платформы и другие механизированные и компьютеризированные комплексы), широко применяемое на ранних стадиях реабилитации.
Это определяет необходимость разработки простых для освоения, не требующих дорогостоящего оборудования методик восстановления утраченных функций.
В целях повышения эффективности проводимого восстановительного лечения у пациентов с заболеваниями и травмами нервной системы, ускорения динамики восстановления, повышения комплаентности пациентов в клинике нервных болезней ВМедА проводятся исследования направленные на оценку эффективности сочетания различных методик лечения пациентов с заболеваниями нервной
системы.
Одним из перспективных вспомогательных методов лечения таких пациентов является метод
транслингвальной электростимуляции.
Основной гипотезой его воздействия является возможность повышения эффективности восстановления утраченных функций вследствие повышения нейропластичности.

Цель исследования: оценить эффективность комплексной тренировки функции равновесия у пациентов с острыми (период отдаленных последствий) сосудистыми заболеваниями головного мозга
методами лечебной физкультуры и транслингвальной электростимуляции.

Материалы и методы: В группу пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (мозжечок) составили 6 человек (3 женщины и 3
мужчины, средний возраст 35 ± 2 и 37 ± 4 года соответственно). Из них 3 (2 мужчин и 1 женщина) перенесли ОНМК по ишемическому типу и 3 (1 мужчина и 2 женщины) – ОНМК по геморрагическому типу (аневризматическая болезнь).
Временной диапазон после заболевания составил от 3 до 7 лет.
Основными жалобами у пациентов были: нарушения равновесия и связанные с этим затруднения ходьбы, нарушения координации тонких движения, письма.

Оценка нарушения функции поддержания равновесия

Оценка нарушения функции поддержания равновесия проводилась с использованием модифицированной системы оценки нарушений равновесия (МСОНР) и теста тандемной ходьбы.
Модифицированная система оценки нарушений равновесия (МСОНР). МСОНР является усовершенствованной версией системы оценки нарушений равновесия (BlanceErrorScoringSystem, BESS), представляющей собой портативный, низкозатратный и объективный метод выявления нарушений равновесия, которая изначально разрабатывалась для диагностики ЛЧМТ. Информация, полученная при помощи этогоклинического инструмента, может быть использована для оказания помощи врачу в принятии решения, способен ли пациент, с подозрением на ЗЧМТ продолжать выполнение упражнения/сдачу норматива, а также для оценки динамики восстановления после полученной травмы. Проведение теста возможно в любой обстановке и занимает не более 10 минут*.
Протокол проведения исследования.
*Для этого тестирования необходим секундомер или часы с секундной стрелкой и мягкий (поролоновый) мат. В нашем исследовании использовался мат размерами 60х60х10 см (курсивом отмечены разъяснения и команды, которые врач предлагает испытуемому). «Сейчас будет проведено исследование вашего равновесия. Пожалуйста, снимите обувь, закатите штанины выше уровня голеностопных суставов, необходимо снять повязки, ленты и бинты. Это исследование состоит из шести разных тестов, длительностью 20 секунд».
Тестирование 1 (на двух ногах), твердая поверхность.
«Ноги вместе, руки на пояс, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько ошибок вы совершите за это время. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и будете готовы».
Количество ошибок _____
Тестирование 2 (на одной ноге), твердая поверхность.
«Когда Вы пишете, какой рукой вы это делаете, какой рукой Вы нажимаете на курок, какой ногой
вы бьете по мячу, когда играете в футбол? Это – ваша ведущая нога. Теперь встаньте на другую ногу. Ведущую ногу нужно согнуть под углом 30 градусов в тазобедренном суставе и под углом 45 градусов в
коленном суставе. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько ошибок вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и будете готовы».
Количество ошибок _____
Тестирование 3 (ноги «одна нога впереди другой»), твердая поверхность.
«Встаньте так, чтобы ноги одна, впереди другой на одной линии. Пятка ведущей ноги должна касаться пальцев другой ноги. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько движений вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и будете готовы».
Количество ошибок _____
Тестирование 4 (на двух ногах) мягкая поверхность*.
«Ноги вместе, руки на пояс, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько движений вы совершите за это время. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и будете готовы».
Количество ошибок _____
Тестирование 2 (на одной ноге) мягкая поверхность.
«Когда Вы бьете или пишете, какой рукой вы это делаете, какой рукой Вы нажимаете на курок, ка-
кой ногой вы бьете по мячу, когда играете в футбол? Это – ваша ведущая нога.
Теперь встаньте на другую ногу. Ведущую ногу нужно согнуть под углом 30 градусов в тазобедренном суставе и под углом 45 градусов в коленном суставе. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько движений вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы за кроете глаза и будете готовы».
Количество ошибок _____
Тестирование 3 (ноги «одна нога впереди другой») мягкая поверхность.
«Встаньте так, чтобы ноги одна, впереди другой на одной линии. Пятка ведущей ноги должна касаться пальцев другой ноги. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я
буду считать, сколько движений вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте
глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и будете готовы».
Количество ошибок _____

Ошибки при выполнении теста:

1. Неправильное положение рук
2. Открытые глаза
3. Изменения позы, нарушения равновесия, падение
4. Отведение бедра более чем на 30 градусов
5. Неправильное положение стопы
6. Нахождение в неправильной позе более чем 5 секунд

Интерпретация результатов.
Оценка равновесия производится путем подсчета количества раз, когда обследуемый из-за потери равновесия находился в неправильной позе. Исследователь начинает считать только после того, как военнослужащий принимает правильную позу. За каждую ошибку ставится 1 балл. Итоговым результатом исследования является сумма баллов за все 6 тестов. В каждом двадцатисекундном тесте можно допустить не более 10 ошибок. Если испытуемый совершает несколько ошибок одновременно, за это дается 1 балл. Испытуемый должен как можно скорее принять исходную позицию, и подсчет баллов продолжается. Испытуемые, которые с самого начала не могут находиться в заданной позе минимум пять секунд, получают максимальный балл (10 баллов) за данный двадцатисекундный тест.

Шкала Равновесия Берга

Шкала включает 14 тестов, которые требуют от испытуемых поддерживать положения различной
степени сложности и выполнять особые задания, такие как стояние или сидение без поддержки, а также
переход из одного положения в другое (из положения сидя в положение стоя, поворот, чтобы посмотреть
через плечо, поднять предмет с пола, развернуться на 360° и поставить другую стопу на табуретку).

Оценка в баллах проводится на основании способности испытуемого выполнить самостоятельно 14 заданий и/или сделать это в соответствии с определенными требованиями времени и расстояния. Каждый компонент оценивается по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма), таким образом, суммарные баллы варьируются от 0 до 56: чем выше показатель, тем выше качество выполнения задания. Оценка по шкале равновесия Берга может быть проведена за 15
минут.
В исследованиях были выявлены высокая межрейтинговая надежность шкалы и надежность тест-ретест для пациентов с гемипарезом. Шкала равновесия Берга доказала чувствительность к изменениям у пациентов в период от 14 до 90 дней после перенесенного инсульта.
Была определена корреляционная связь с индексом Бартела, TUG, под шкалой равновесия Тинетти и динамическим показателем ходьбы; скоростью ходьбы и измерениями центра давления стопы.
Возраст испытуемых не коррелирует с показателями шкалы.
Пожилые испытуемые, которые способны стоять прямо в течение минимум 60 с, на шкале равновесия Берга показали результаты от 18 до 53 баллов. Для группы с центральной вестибулярной дисфункцией, показатели шкалы равновесия Берга показали чувствительность к изменениям.
Показатели ниже 45 и равные или выше 45, соответственно, отделяют пожилых испытуемых с риском падения от тех, у кого нет этого риска. В зависимости от значения этого порогового показателя, чувствительность и специфичность выявления лиц с риском падения значительно варьируется: пороговый показатель равный 40, дает чувствительность и специфичность равные 45% и 96% соответственно, в то время как пороговый показатель равный 50, делает показатели чувствительности и специфичности равными соответственно 85% и 73%. По сравнению с POMA и TUG, шкала равновесия Берга зарекомендовала себя как наиболее убедительный функциональный тест в различении пожилого человека, склонного к падениям, от того, кто к ним не склонен.

«ВСТАНЬ И ИДИ» ТЕСТ («GETUPANDGO» TEST)

Задание заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 метра, поворачивается на 180°, возвращается и садится. Изначально этот тест был разработан как клиническая мера равновесия у пожилых и результаты оценивались по шкале от 1 до 5 на основании выводов наблюдателя о стабильности выполнения задания. Конструктивная достоверность оценивалась на основании следующих параметров: скорость ходьбы, средняя траектория отклонения, длина шага, ритм, длительность двойной поддержки, но только скорость ходьбы показала хорошую корреляцию.
Тест TUG - это вариант теста “Встань и иди”, который использует секундомер для определения времени выполнения задания. TUG оценивает способность испытуемого поддерживать равновесие во время смены положений и ходьбы. Во время проведения теста, испытуемым позволено пользоваться обычными средствами для помощи при ходьбе. Время засекается от вербальной инструкции «пошел» до полного усаживания пациента обратно на стул. Проводится одна тренировочная попытка и две на оценку. Время, которое затрачивает испытуемый – это среднее значение двух попыток. Нормальные показатели для данной шкалы были определены для пожилых испытуемых. В публикациях также есть данные о высокой межрейтинговой надежности TUG у пожилых людей. Корреляция была выявлена для данной шкалы со шкалой равновесия Берга, но не со скоростью ходьбы и индексом Бартела. Чувствительность и специфичность для определения риска падений составила 87%. У пожилых испытуемых, которым нужно больше 14 секунд для завершения теста TUG, определялся высокий риск падений доказал свою чувствительность в оценке динамики состояния больного во время реабилитации. Корреляция между временем ходьбы и TUG у пожилых пациентов с ортопедической патологией высокая, но ее сила варьируется в зависимости от определенного диагноза, степени подвижности, и момента времени оценки в курсе лечения. TUG зарекомендовал себя как надежный инструмент с адекватной одновременной/параллельной валидностью для измерения физической подвижности пациентов с ампутированной нижней конечностью. Высокая надежность теста была определена у пациентов с болезнью Паркинсона, также было выявлено, что шкала отражает изменения состояния на фоне приема леводопы. TUG может быть использована для обнаружения различий в выполнении теста между пациентами с болезнью Паркинсона и пожилыми людьми. Было предложено увеличить расстояние ходьбы с 3 до 10 м с целью увеличить чувствительность теста для определения лиц с риском падения. Расширенный TUG (ETUG) определяет время для отдельных компонентов, например переход от положения сидя в положение стоя, начало ходьбы, поворот (для этого задание разбито на компоненты с использованием секундомера).

Результаты

По результатам первого этапа в конце курса у всех пациентов отмечалась положи-
тельная динамика в виде увеличения баллов по шкале Берга в среднем на 4 ± 1 балла, уменьшение
времени по шкале TUG на 3,0 ± 0,5 секунды. Однако по ВАШ повышение удовлетворенностью составило 2,0 ± 0,5 балла от исходного.
По результатам предварительного тестирования начальные показатели практически соответствовали результатам, полученным перед проведением первого курса.
Все пациенты хорошо перенесли применение сочетания методик, к побочным эффектам можно отнести гиперсаливацию, затруднявшую выполнение упражнений, наблюдавшаяся у одной пациентки и прошедшая к 4 процедуре.
По результатам первого этапа в конце курса у всех пациентов отмечалась положительная динамика в виде увеличения баллов по шкале Берга в среднем на 6 ± 1 баллов, уменьшение времени по шкале TUG на 6,0 ± 0,5 секунд. По ВАШ повышение удовлетворенностью составила 4 ± 0,5 балла от исходного. Помимо этого у всех пациентов отмечено повышение приверженности лечению в виде просьбы повторения комбинированного курса в ближайшее время.

Выводы

• более высокая эффективность сочетания методов тренировки функции поддержания статического и динамического равновесия подтверждает преимущества комплексного подхода в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы.
• одновременное применение методов лечебной физкультуры и транслингвальной стимуляции хорошо переносится пациентами и позволяет легко корректировать как схему выполнения упражнений, так и интенсивность стимуляции.
• высокая эффективность и низкая стоимость, отсутствие необходимости использовать стационарное оборудование позволяет широко применять предлагаемый комплексный подход восстановления статической и динамической устойчивости у пациентов с заболеваниями и травмами нервной системы, как на всех уровнях здравоохранения, так и самостоятельно пациентами после разработки лечебной схемы, совместно с лечащим врачом.

Список литературы:

• Гурфинкель, В.С. Регуляция позы человека / В.С. Гурфинкель, Я.М. Коц, М.Л. Шик. – М.: Наука, 1965 – 256 с.
• Гусева, Е.И. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2018 – Т.1. – 880 с.
• Самарцев, И.Н. Современные представления о нейрофизиологических механизмах и клинических проявлениях статодинамических расстройств, возможностях их коррекции / И.Н. Самарцев, С.А. Живолупов, Ю.С. Бутакова // Клиническая фармакология и терапия. 2019 – №28(2). – С.93-98.
• Сыроежкин, Ф.А. Реабилитация больных со слуховыми и вестибулярными нарушениями: нейрофизиологические аспекты компенсаторно-восстановительных процессов: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.03 / Ф.А. Сыроежкин. – СПб., 2016 – 258 с.
• Ястребцева, И.П. Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте: Монография. – Н. Новгород: Изд-во ООО «Мадин», 2015 – 384 с.
• Danilov, Y.P. Efficacy of electrotactile vestibular substitution in patients with bilateral vestibular and central balance loss / Y.P. Danilov, M.E.Tyler, K.L. Skinner, P. Bach-y-Rita // J. Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. – 2006 (Suppl.). – Р.6605-6609.
• Gulyaeva, N.V. Molecular Mechanisms of Neuroplasticity: An Expanding Universe / N.V. Gulyaeva // Biochemistry (Mosc.). – 2017 – №82(3). Р.23‐7-242.
• Herman, T. The Dynamic Gait Index in healthy older adults: the role of stair climbing, fear of falling and gender / T. Herman, N. Inbar Borovsky, M. Brozgol, N. Giladi, J.M. Hausdorff // J. Gait & Posture. – 2009 – №29(2). – Р.237‐241.
• Liston, R.A. Reliability and validity of measures obtained from stroke patients using the Balance Master / R.A. Liston, B.J. Brouwer // J. Arch.Phys. Med. Rehabil. – 1996 – №77. – Р.425-430.
• Steffen, T.M. Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds / T.M. Steffen, T.A. Hacker, L. Mollinger // J. Phys. Ther. – 2002 – №82. – Р.128-137.