Возможности транслингвальной стимуляции в коррекции атаксии

Возможности транслингвальной стимуляции в коррекции атаксии
ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСЛИНГВАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ В КОРРЕКЦИИ АТАКСИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ШВАННОМ

Кондратьева Е.А., Кондратьев С.А., Смирнов П.В., Бугорский Е.В., Алексеева Т.М., Тастанбеков М.М., Иванова Н.Е., Данилов Ю.П., Улитин А.Ю., Шляхто Е.В.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал НМИЦ им. В.А. Алмазова, НМИЦ им. В.А. Алмазова, Институт физиологии им. И.П. Павлова, Реабилитационный центр «Rehaline», Санкт-Петербург

TRANSLINGUAL STIMULATION IN PATIENTS WITH ATAXIA AFTER THE RESECTION OF LARGE AND GIANT VESTIBULAR SCHWANNOMAS Kondratyeva E.A., Smirnov P.V., Kondratyev S.A., Bugorskiy E.V., Alekseeva T.M., Tastanbekov M.M., Ivanova N.E., Danilov Yu.P., Ulitin Au.Y., Konradi A.O., Shlyakhto E.V. Russian Scientific Research Institute for Neurosurgery prof. A.L. Polenov branch Federal State Budgetary Institution «V.A. Almazov National Medical Research Center», National Medical Research Centre named after V.A. Almazov, Institute of Physiology. I.P. Pavlova, Rehabilitation Center «Rehaline», Saint-Petersburg

Резюме. В статье приводятся результаты применения метода транслингвальной стимуляции (ТС) в коррекции атаксии у пациентов, оперированных по поводу вестибулярных шванном больших и гигантских размеров. Исследование проводилось в течение двух лет, в нем приняли участие 64 пациентов. Атаксия оценивалась по шкалам в положении стоя и во время ходьбы. Было проведено 10 сеансов ТС. На первом и десятом сеансе оценивался функциональный статус пациентов по шкале Карновского. При проведении ТС в первый месяц после оперативного лечения отмечался значительно лучший эффект в виде уменьшения атаксии ходьбы и атаксии в положении стоя, чем при проведении данного метода в отдаленном периоде после оперативного вмешательства. Полученные результаты дают основание рекомендовать данный метод в комплексе реабилитационного лечения пациентов с атаксией в первый месяц после удаления вестибулярных шванном.

Ключевые слова: Транслингвальная стимуляция, атаксия, вестибулярная шваннома.
ABSTRACT. The article presents the results of translingual stimulation (TS) in correction of ataxia in patients operated for vestibular schwannomas of large and giant size. The study was conducted for two years and included 70 patients. Ataxia was scored on scales in standing and walking positions. Ten sessions of TS were performed. In the first and tenth sessions, the functional status of patients was assessed on the Karnovsky scale. Patients who received TS in the first month after surgery had significantly better improvement of walking and standing ataxia than patients who underwent TS in the long-term period after surgery. The obtained results suggest this method to be included in rehabilitation program of patients with ataxia in the first month after removal of vestibular schwannomas. KEY WORDS: Translingual stimulation, ataxia, vestibular schwannoma.

Введение. Вестибулярная шваннома (ВШ) является одной из самых частых первичных опухолей головного мозга у взрослых (до 8-10%) и самым распространенным новообразованием мосто-мозжечкового угла (до 80%) [1, 2, 6]. Среди ВШ больших и гигантских размеров (более 3 см), которые диагностируются примерно в 10-15% случаев [6], частыми симптомами являются вестибулярные и мозжечковые расстройства – головокружение и атаксия [3, 6]. Несмотря на совершенствование подходов к хирургическому лечению ВШ, риск появления или
усугубления неврологического дефицита после удаления опухоли остается высоким. Наиболее частыми неврологическими нарушениями после удаления ВШ являются атаксия, дисфагия, парез лицевого нерва. Данная неврологическая симптоматика ухудшает качество жизни пациентов и возможности их социальной адаптации [3, 5, 6]. Как показывают результаты исследований, применение методик нейростимуляции не только поддерживает трофику мышц и окружающих тканей, но и оказывает центральный нейромодулирующий эффект, активируя процессы нейропластичности, что позволяет ускорить и максимально реализовать процесс восстановления [4, 8, 9, 10, 12]. Использование неинвазивной нейромодуляции черепных нервов представляет собой новый метод физической реабилитации, основанный на транслингвальной стимуляции (ТС) при помощи устройства – портативного нейромодулирующего стимулятора (рис. 1). Посредством электрического воздействия на переднюю поверхность языка происходит стимуляция афферентных нервных волокон тройничного (V) и лицевого (VII) нервов с модулирующим воздействием на ядра вестибулярного анализатора и восходящую активирующую формацию ствола мозга [8]. Нейромодулирующий эффект данной методики был доказан при выполнении функционального режима МРТ: после ТС была выявлена устойчивая активность ядер моста мозга [15, 16].
Эффективность метода ТС в коррекции вестибулярных расстройств и атаксии была показана в работах на разных группах больных: с последствиями травмы, нарушением мозгового кровообращения, с опухолевыми процессами и другой патологией. Приведем некоторые наиболее показательные результаты этих исследований. R. Harbourne и соавт. изучали эффективность применения ТС у пациентов детского возраста через 5 лет после удаления медуллобластомы. У всех пациентов, включенных в исследование, было выявлено статистически значимое улучшение функции равновесия [12]. Применение метода ТС показало свою эффективность в рандомизированном исследовании при реабилитации пациентов с тяжелой атаксией после инсульта. В группе пациентов, которым проводилась ТС, значительно быстрее и эффективнее восстанавливались походка и равновесие, чем в группе сравнения [10]. Применение сочетания ТС и роботизированной механотерапии в реабилитации пациентов, перенесших инсульт, также показало значительно большую эффективность, чем использование этих методов изолированно [4]. В исследовании Ю.П. Данилова и соавт. показано улучшение равновесия и походки при прохождении тренировок с использованием ТС у пациентов с периферическими и центральными вестибулярными расстройствами [9]. Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности ТС в коррекции атаксии у пациентов после операций по поводу удаления больших и гигантских ВШ.

Материалы и методы. Работа выполнена в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиале ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алма-зова» Минздрава России в 2016-2017 годах в соответствии с протоколом клинической апробации, с соблюдением принципов надлежащей клинической практики (GCP) и нормативных требований. В исследование было включено 64 пациентов, оперированных по поводу удаления ВШ. Критерии включения пациентов: возраст от 18 до 80 лет, размеры опухоли более 3 см, тотальное или субтотальное удаление опухоли, наличие атаксии в постоперационном периоде. Критерии исключения пациентов: наличие имплантируемых кардиологических или других электростимуляторов, судорожный синдром, снижение уровня сознания ниже 13 баллов по шкале комы Глазго, признаки системного воспалительного ответа и/или сепсиса. Ретроспективно в зависимости от сроков начала реабилитации с применением метода ТС пациенты были разделены на две группы. В первую группу отнесены пациенты, у которых ТС проводилась в первый месяц после оперативного лечения – от 4 до 34 суток (n=54). Вторую группу составили пациенты, у которых стимуляция проводилась в более поздние сроки после удаления опухоли – от 3 месяцев до 2 лет (n=10). Всем пациентам проведен комплекс обследований, включающий выполнение КТ головного мозга, осмотр невролога и нейрохирурга, оценку по шкале Карновского, исследование функции равновесия и координации с использованием клинических шкал: шкалы атаксии во время ходьбы и шкалы атаксии в положении «стоя» (приведены в табл. 1) [17]. Всем пациентам проведено 10 сеансов ТС с помощью аппарата Pons. Продолжительность каждого сеанса составила 20 мин. Стимуляция проводилась один раз в день, общий период госпитализации составил не менее 10 суток. До начала каждого занятия была проведена оценка расстройств ходьбы и равновесия по шкалам атаксии в положении «стоя» и при ходьбе. Перед первым занятием и в конце 10 занятия определялся индекс Карновского. Стимуляция осуществлялась в положении стоя на специальной подушке (при выраженной степени атаксии у 15 пациентов первоначальные занятия проводились в положении «сидя»). Для максимальной концентрации пациента на поддержании баланса ему закрывали глаза светонепроницаемой маской и включали плеер с релаксирующей музыкой. Также пациента просили сдвинуть стопы, однако, если это первоначально было невозможно, то первые сеансы пациент стоял в комфортной для него позе с постепенным достижением положения с полностью сведенными стопами, так как данное положение стоп требует максимальной концентрации на поддержании баланса. Для стимуляции были использованы индивидуальные электроды, размещавшиеся на передней поверхности языка. Статистическую обработку результатов проводили с использованием t-критерием Стьюдента для связанных выборок. При отсутствии нормального распределения данных применялся непараметрический аналог – T-критерий Вилкоксона. Расчеты производили с помощью программы SigmaStat 3.5 (Systat Software, Inc., США), различия считали значимыми при P<0,05 (в таблицах уровень статистической значимости указан в верхнем индексе после значения). Рассчитывали общую корреляцию и корреляционные зависимости между изменениями показателей.
Результаты и их обсуждение. Все пациенты прошли полный курс реабилитации с использованием метода ТС. Побочных эффектов мы не наблюдали. Анализ клинического тестирования показал, что до курса тренировок средний показатель оценки по шкале атаксии в положении «стоя» у пациентов первой группы составил 2,5+/- 1,2 (M+/-SD), по шкале атаксии ходьбы 2,4+/-1,3 (M+/-SD). После проведения курса тренировок с использованием ТС средний показатель оценки по шкале атаксии в положении «стоя» и атаксии ходьбы снизился и составил 1,2+/-1,2 (M+/SD) и 1,3+/-1,1 (M+/-SD) соответственно. Данные положительные изменения были статистически значимы (P<0,001). У пациентов второй группы получен аналогичный результат, однако статистически менее значим (рис. 2, рис. 3).

При оценке функционального статуса по шкале Карновского у пациентов 1 группы до лечения среднее значение показателя составляло 66,9+/-14,3, а после курса ТС достоверно возросло до 74,4+/-13,4 (P<0,001). Статистически значимых изменений по шкале Карновского во 2 группе пациентов получено не было (рис. 4). Основные результаты исследования представлены в табл. 2. При оценке общей корреляции была установлена связь между тяжестью атаксии и функциональным состоянием пациента по шкале Карновского. Возраст и длительность периода после операции не влияли на степень выраженности атаксии. Показатели выраженности атаксии и функциональное состояние пациента менялись синхронно и имели наибольшую корреляционную связь. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ТС на ранних сроках после оперативного вмешательства у пациентов с ВШ больших и гигантских размеров. Применение метода ТС позволяет уже в течение первых послеоперационных недель значительно уменьшить выраженность мозжечковой и вестибулярной атаксии. Эффект ТС можно объяснить наличием многочисленных анатомических и функциональных
связей между ядрами ствола головного мозга, корой головного мозга и мозжечком. На наш взгляд, во время сеанса ТС происходит активация не только ядер тройничного и лицевого нервов, но и опосредованно повышается активность расположенных рядом ядер вестибуло-кохлеарного нерва, имеющих многочисленные связи с мозжечком, медиальным продольным пучком и спинным мозгом. Связующим звеном между ядрами, по-видимому, является ретикулярная формация моста мозга. Данные предположения подтверждаются в исследованиях, проводимых Ю.П. Даниловым и соавт., с применением функционального режима МРТ [15, 16] Возможно, применение ТС позволяет усилить активирующее влияние коры головного мозга по медальной петле, которая является частью проводящего пути проприоцептивной чувствительности восходящего направления (бульбо-таламо-кортикальный путь). Симуляция данных путей приводит к активации работы постцентральной извилины, верхней теменной дольки. Повышенная функциональная активность данных структур реализуется в клиническом эффекте – после ТС пациент более эффективно оценивает положение тела в пространстве и увереннее поддерживает равновесие.

Литература

1. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия: учебник. В 2 томах. Том 2. / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 424 с.

2. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурду. – М.:Медицина, 2000. – 374 с.

3. Иванова Н.Е. Качество жизни больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла / Н.Е. Иванова, В.Е. Олюшин, С.С. Кияшко // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. – 2013. – Т 5. – № 3. – С. 9-16.

4. Канкулова Е.А. Транскраниальная церебральная электростимуляция в сочетании с роботизированной механотерапией / Е.А. Канкулова, В.Д. Даминов, Е.В. Зимина, А.Н. Кузнецов // Доктор. Ру. – 2010. – №8 (59). – С. 48-50.
5. Кияшко С.С. Отдаленные результаты и качество жизни у больных, оперированных по поводу опухолей мостомозжечкового угла: Автореф. дис. канд. мед. наук/С.С. Кияшко. – Спб., 2013.- 24с.

6. Тастанбеков М.М. Вестибулярные шванномы гигантский размеров: особенности диагностики, клиники и хирургического лечения: Автореф. дис. … док. мед. наук / М.М. Тастанбеков. – Спб., 2013. – 42 с.

7. Bennett M. Surgical approaches and complications in the removal of vestibular schwannomas / M. Bennet, D.S. Haynes // Neurosurg Clin N Am. – 2008. – Vol. 19. – P. 331-344.

8. Danilov Y. Cranial nerve noninvasive neuromodulation: new approach to neurorehabilitation / Y. Danilov, K. Kaczmarek, K. Skinner, M. Tyler // Brainneurotrauma: molecular, neuropsychological, and rehabilitation aspects. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis. – 2015. – P. 605-628.

9. Danilov Y.P. Efficacy of electrotactile vestibular substitution in patients with peripheral and central vestibular loss. / Y.P. Danilov, M.Y. Tyler, K.L. Skinner, R.A. Hogle, P. Bach-y-Rita // J Vestib Res. – 2007. – 17 (2e3): 119e30.

10. Galea M.P. Cranial nerve non-invasive neuromodulation improves gait and balance in stroke survivors: A pilot randomised controlled trial / M.P. Galea, et al. // Brain Stimulation. – 2017., http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2017.08.011

11. Gormley W.B. Acoustic neuromas: results of current surgical management / W.B. Gormley, L.N. Sekhar, D.C. Wright, et al. // Neurosurgery. – 1997. – Vol. 41. – P. 50-60.

12. Harbourne R. Improving the motor skill of children with posterior fossa syndrome: a case series / R. Harbourne, K. Becker, D.J. Arpin, T.W. Wilson, M.J. Kurz. – Pediatric Physical Therapy. – 2014. – Vol. 26(4). – P. 462-468.

13. Samii M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): hearing function in 1000 tumor resections / M. Samii, C. Matthies. – Neurosurgery. – 1997. – Vol. 40(2). – P. 248-262.

14. Slattery W.H. Perioperative morbidity of acoustic neuroma surgery / W.H. Slattery, S. Fransis, K.C. House // Otol and Neurotol. – 2001. – Vol. 22. – P. 895-902.

15. Wildenberg Ј.С. Sustained cortical and subcortical neuromodulation induced by electrical tongue stimulation / J.C. Wildenberg, M.E. Tyler, Y.P. Danilov et al. // Ј. Brain Imaging and Behavior. – 2010. – Vol. 4. – P. 199-211

16. Wildenberg J.C. High-resolution fMRI detects neuromodulation of individual brainstem nuclei by electrical tongue stimulation in balance-impaired individuals / J.C. Wildenberg, M.E. Tyler, Y.P. Danilov, K.A. Kaczmarek, M.E. Meyerand // Neuroimage. – 2011. – Vol. 56. – P. 2129-2137

17. Klockgether T. Idiopathic cerebellar ataxia of late onset: natural history and MRI morphology. / T. Klockgether, G. Schroth, HC Diener, J. Dichgans // J Neurol Neurosurg Psychiatr. – 1990. -Vol. 53 – P. 297-305.

Информация взята из журнала «РОССИЙСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ имени профессора А.Л. Поленова» Том X, № 2, 2018г.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code